Camilla Maccario alluce valgo

Neuroma di Morton
E Metatarsalgia

alluce-rigido

È vero, il neuroma di Morton, come la metatarsalgia, non hanno sesso: possono colpire equamente uomini e donne.

D’altro canto, sono spesso le donne ad esserne limitate nella loro quotidianità e nella loro socialità, per la scelta delle calzature o durante l’attività fisica.

Il primo ingrediente per il successo di una cura è, come sempre, la conoscenza.

Ecografia o risonanza magnetica positiva: è necessario l’intervento?

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In studio, durante le mie visite, insisto spesso: un’ecografia o una risonanza magnetica positiva per neuroma di Morton, non sono sinonimo di “essere malate di Neuroma di Morton”.

Frequentemente, infatti, si trovano, per caso, neuromi di Morton anche in pazienti completamenti asintomatici a livello dell’avampiede, che eseguono indagini di imaging con altre motivazioni.

Questi, indubbiamente, non sono pazienti candidati all’intervento o, comunque, alla cura del Neuroma di Morton.

Infatti, i radiologi definiscono con una simile accezione il tessuto adiposo che caratteristicamente avvolge il nervo interdigitale nel suo decorso tra un osso metatarsale e l’altro, senza che questo abbia obbligatoriamente significato patologico.

Ricordiamolo: l’imaging non fa diagnosi, ma semplicemente conferma un sospetta clinico.

Il paziente necessita di un intervento quando la sintomatologia lamentata è coerente con il quadro di imaging e non, a priori, per il referto di una ecografia o di una risonanza magnetica estrapolato senza alcun dato clinico.

Metatarsalgia e neuroma di Morton: le differenze

La chirurgia percutanea per la metatarsalgia

Metatarsalgia è un termine che descrive il dolore plantare.

La metatarsalgia può essere indotta da un sovraccarico biomeccanico o da un neuroma di Morton.

A dire il vero, il sovraccarico biomeccanico è più frequentemente il responsabile della metatarsalgia.

Si tratta di quel gruppo di metatarsalgie legate ad una sollecitazione esagerata dell’area sotto i metatarsali, provocata da differenti motivazioni.

La causa, per esempio, può essere un’eccessiva lunghezza dei metatarsali (capita che un secondo metatarsale più lungo del primo dia luogo a questo problema), un alluce valgo o un alluce rigido, responsabili, a causa della deformità, di una minor efficienza nella fase di spinta o di appoggio da parte dell’alluce, scaricata sui metatarsali.

Anche per il paziente può non essere complicato intuire la ragione biomeccanica: osservando la propria pianta del piede saranno evidenti delle ipercheratosi (voluminosi calli)!

Una simile caratteristica è di per sé una spiegazione dell’origine della metatarsalgia ed, in sua presenza, l’intervento per il neuroma di Morton (neurectomia) difficilmente sarà risolutivo!

È la ragione per cui non è possibile pianificare un intervento di neurectomia senza aver visitato il paziente, avendo a disposizione anche delle radiografie dei piedi in carico (lo strumento ideale per studiare sovraccarichi biomeccanici derivanti da anomalie scheletriche).

Il rischio di un comportamento diverso è quello di compiere un gesto inutile e non risolutivo.

La metatarsalgia quando ha una natura biomeccanica, richiede un’attenta analisi della cause che la inducono. L’approccio iniziale è conservativo: plantare su misura di scarico e stretching del tricipite.

Questa soluzione non è sempre efficace e, anche quando si rivela utile, non sempre si sposa con lo stile di vita del paziente.

Ebbene, in questi casi la metatarsalgia impone di passare al livello terapeutico successivo: la chirurgia. Il duplice obiettivo è di affrontare le reali cause dello squilibrio biomeccanico e di essere allo stesso modo “mini-invasivi” in ogni gesto programmato.

Significa innanzitutto includere nel planning terapeutico anche un alluce valgo o un alluce rigido patologico, qualora avessero un ruolo nell’insorgenza della metatarsalgia.

La politica del “fare il meno possibile” a priori non è sinonimo di mini-invasività!

La metatarsalgia biomeccanica oggi, fortunatamente, può beneficiare di soluzioni percutanee mini-invasive.

È una chirurgia che prevede correzioni scheletriche attraverso mini-incisioni (piccoli “buchini”) ed un decorso post-operatorio che si fonda sul carico immediato.

Si tratta di quella chirurgia, nota per essere definita popolarmente come “chirurgia dell’alluce valgo con il laser”, ma che, in realtà, non si avvale di tecnologia laser, ma di approcci percutanei e frese mini-invasive, molto simili a quelle che utilizzano i vostri dentisti.

Il paziente può e deve appoggiare da subito, nonostante possibili sensazioni negative iniziali (gonfiore e dolore).

È, quindi, un intervento breve (10-15 minuti) e mini-invasivo a partire dall’anestesia che è un’anestesia locale.

Inizialmente è passato il messaggio che la chirurgia percutanea o mini-invasiva sia una chirurgia semplice, alla portata di tutti, senza rischio di gravi complicanze.

Questo ha in realtà creato qualche problema iniziale e prodotto non pochi insuccessi.

La mini-invasiva è, infatti, una chirurgia che richiede una learning-curve ed un training specifico: non può essere improvvisata!

È un’opzione chirurgica che mi ha da subito entusiasmato e che ho fatto mia passando attraverso un periodo di training, che mi ha visto confrontarmi e certificarmi con i maggiori maestri europei (spagnoli, francesi e inglesi): Mariano De Prado, Joel Vernois e David Redfern. 

Oggi la chirurgia percutanea per la metatarsalgia è una delle soluzioni che propongo più frequentemente ai miei pazienti, spiegando loro, però, che non è una chirurgia da sottovalutare e che, anche a fronte di un carico immediato, può comportare un periodo di gonfiore del piede operato per la durata di qualche mese.

Indubbiamente l’acqua e l’attività fisica in acqua sono i primi alleati per concedersi attività fisica precoce e per riabilitare velocemente il nostro piede.

Il neuroma di Morton, la neurite: alcolizzazione o neurectomia

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Il neuroma di Morton è responsabile della sintomatologia legata alla neurite (infiammazione) del nervo interdigitale.

Ogni spazio metatarsale (tra un osso metatarsale e l’altro) è attraversato da un nervo che porta sensibilità alle dita.

Il dolore neuritico è un dolore da compressione: il paziente riferisce dolore indossando scarpe strette o allacciate strette, anche da seduti. Il beneficio maggiore lo offre il gesto di togliersi le scarpe.

Questa descrizione del dolore è patognomica della neurite.

Classicamente coinvolge il terzo spazio (tra terzo e quarto metatarsale). Quando sono interessati gli altri spazi, l’ipotesi più probabile è che la diagnosi sia da rivedere. Infatti, è molto raro che il neuroma sia sintomatico per altri spazi ed una metatarsalgia che coinvolga altri spazi ha più facilmente e più spesso un’origine differente, probabilmente biomeccanica.

Accertata la diagnosi, negli anni passati la procedura di alcolizzazione (ossia un infiltrazione dello spazio con una soluzione di alcol e anestetico votata ad “uccidere” il nervo) è stata negli anni molto popolare, ma la letteratura moderna, a fronte di risultati alterni, non ne supporta l’utilizzo.

Oggi la soluzione più razionale di fronte ad un neuroma di Morton sintomatico è la neurectomia, praticata attraverso una piccola incisione dorsale (non superiore ai 2 cm, generalmente) tramite la quale si asporta il neuroma ed il nervo.

L’incisione dorsale è indubbiamente preferibile a quella plantare, che, invece, può provocare degli esiti cicatriziali dolorosi durante il passo.

Il recupero è generalmente molto rapido ed un carico immediato è assolutamente desiderabile.

Il paziente, inizialmente avrà la sensazione fastidiosa di insensibilità a livello di terzo e quarto dito (se lo spazio operato è il terzo, come è più probabile) e di “calza messa male nella scarpa”.

Con il tempo le sensazioni fastidiose si ridurranno, lasciando spazio al piacere di poter indossare di nuovo una scarpa stretta senza dolore e limitazione.

Normalmente questo avviene in un periodo che può oscillare da 1 a 2 mesi, tenendo presente che il ritorno ad una calzatura comoda è, invece, pressoché immediato.