Piede Piatto del Bambino
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Tanti genitori, soprattutto tante mamme, si rivolgono all’ortopedico perché spaventate o preoccupate per la forma del piede del loro bimbo.
Care mamme in realtà dovete sapere che fino ai 7/ 8 anni circa il piede del vostro bambino deve essere piatto.
Infatti il piede piatto costituisce un vantaggio per i primi anni di vita. Pensate a quando il vostro bambino/a inizia a camminare per la prima volta: una base di appoggio più ampia, come quella fornita dal piede piatto, risulta sicuramente essere d’aiuto per le prime fasi ed è un vantaggio per l’equilibrio.
Il piede del bambino inizia a modellarsi assumendo le caratteristiche di un piede adulto, a partire dagli 8-10 anni di età, mentre la crescita del piede prosegue assumendo le caratteristiche definitive, intorno ai 14 anni di età.
Si tratta di età minimamente variabili, legate alla crescita del bambino/a, ma che devono dare un’idea delle tempistiche senza essere fonte di ansia.
“Mamma mi fanno male i piedi”
In realtà questa è una frase che raramente viene pronunciata da un bambino che ha il piede piatto (o sindrome pronatoria).
Questo perché la capacità di adattamento di un bambino è sicuramente maggiore rispetto a quella dell’adulto.
Il più delle volte infatti il piede piatto del bambino è asintomatico. Come dicevo, spesso, sono i genitori, che osservando l’impronta che lascia il piede del bimbo per esempio sulla sabbia, si rendono conto del piattismo del piede senza che questo sia mai stato fonte di dolore o di lamento da parte del figlio.
Talvolta invece può accadere che il dolore sia presente specialmente durante l’attività sportiva e che, per questo motivo, essa debba essere limitata.
Solitamente questi ultimi casi sono quelli in cui il piede presenta delle caratteristiche di piattismo più accentuato. Altre volte invece il sintomo dolore è legato alla presenza dell’os tibialis, un osso accessorio presente medialmente in una piccola percentuale di pazienti, fin dalla nascita, e che può causare attrito con la calzatura e quindi dolore a livello del tendine Tibiale Posteriore ovvero nella parte interna del piede.
Andiamo per gradi analizzando più da vicino come cambia il piede in caso di sindrome pronatoria.
Le caratteristiche e i sintomi del piede piatto nel bambino
Nel caso di piede piatto (parliamo di piede, ma in realtà è sempre bilaterale), il piede assume delle caratteristiche tipiche.
La cosa più importante che noi genitori dobbiamo capire, è che un piede piatto non è per forza patologico. A volte avere il piede piatto è una caratteristica, cosi come lo sono avere gli occhi chiari o scuri e i capelli biondi o castani.
Quando parliamo di piattismo patologico ci aspettiamo che il piede abbia presenti:
- il cedimento della volta mediale;
- il valgismo del calcagno che tende ad andare verso l’esterno, portando ad una deviazione anche del tendine d’Achille e in alcuni casi;
- l’avampiede può essere abdotto (costringendo il nostro bambino a camminare un po’ a “paperotta”);
- il tendine d’Achille contratto e accorciato.
Inoltre a causa della tensione esercitata indirettamente dal cedimento della volta mediale, sul tendine tibiale posteriore, quest’ultimo puo’ infiammarsi e provocare dolore.
Nella stragrande maggioranza dei casi è proprio il tibiale posteriore ad essere dolente e il bimbo si ritroverà ad indicarlo, come fonte principale di dolore, lungo tutto il suo percorso: vi indicherà quindi il dolore nella parte mediale, ovvero interna del piede, salendo lungo la caviglia e talvolta al polpaccio.
Questo tendine molto importante si infiamma, come detto, nel tentativo di contrastare il collasso della volta del piede.
Immaginiamo un elastico che continua ad essere stirato e strattonato: ecco come si sente il nostro povero tendine!
Talvolta il tendine tibiale posteriore, può incontrare un altro nemico!
Stiamo parlano del già citato os tibialis, un piccolo osso accessorio situato medialmente al piede.
Immaginiamolo come una piccola nocciolina che crea una gobbettina nella parte interna del piede.
Il tendine, che va ad ancorarsi proprio a quel livello, viene quindi a trovarsi in attrito con la protuberanza ossea, che benché sembri piccola e innocua, provoca un dolore importante e una sollecitazione notevole sul tendine stesso, tanto che in questi casi, è davvero improbabile che il paziente sia asintomatico.
In alcuni pazienti il piede piatto può inoltre essere associato all’alluce valgo detto alluce valgo giovanile.
Si tratta di fatto di una patologia che si differenzia dall’alluce valgo tipico dell’eta’ adulta. Per questo si parla di algoritmi e decisioni terapeutiche diverse.
In questi casi, reputo essere di primaria importanza parlare con i genitori, per condividere con loro opzioni terapeutiche, considerando le possibili evoluzioni della deformità ed il rischio di recidiva.
La visita specialistica e gli esami strumentali
La visita specialistica, dopo quanto detto, non deve essere quindi vissuta con ansia dai genitori.
Sicuramente valutare clinicamente il bambino, vedere come cammina, l’atteggiamento dei piedi, ma anche la sua postura è molto importante.
Ogni sua caratteristica può darci delle informazioni fondamentali per riuscire a capire in che stadio della crescita ci troviamo, se dobbiamo aspettarci degli adattamenti o se notiamo un atteggiamento che non rientra nei criteri di normalità.
Questo è il motivo per cui è importante visitare i bambini non solo facendo togliere loro scarpe e calze, ma non dimenticando di valutare complessivamente la loro postura.
Vederli camminare è sicuramente il gesto più semplice, ma anche il più importante e, riconcentrandoci sui piedi, non sarà difficile valutare un piattismo fisiologico del piede da uno patologico.
Non dimentichiamo però che i bambini sanno essere spesso più sinceri e precisi di noi adulti!
Ecco perché è a loro che bisogna parlare, proprio durante la visita!
Chiedere e lasciarli parlare in modo che esprimano le loro sensazioni, è fondamentale per arrivare soddisfatti ad una soluzione, che non abbia solo l’obiettivo di “raddrizzare i piedi”, ma di migliorare la qualità della vita del piccolo paziente: presente e futura!
Ovviamente oltre alla parte clinica è importante avere a disposizione gli esami di imaging corretti.
L’esame più utile da richiedere in questi casi è una semplice radiografia del piede in carico bilaterale: la radiografia può darci davvero molte informazioni.
Il piede infatti va valutato “in carico” cioè stando in piedi sia clinicamente che radiograficamente.
Ecco perché la radiografia è per esempio più indicata di una risonanza magnetica che si esegue invece da sdraiati.
Perché non farei portare il plantare a mio figlio?
Sarei contenta come ortopedico e come mamma, se un genitore, leggendo questo testo, capisse che non tutti i piedi piatti sono patologici e che rivolgersi a me, all’ortopedico, non sia il primo passo a priori verso l’intervento chirurgico, bensì il modo per capire se ci si trova davanti ad un problema oppure no.
Tante mamme mi chiedono un consiglio spaventate perché notano che i loro bimbi hanno i piedini che cedono verso l’interno, o che appoggiano in modo non corretto: “non sono perfettamente dritti”, “ho notato che intraruota il piede verso l’interno”, “consuma in modo diverso le suole delle scarpe”.
Queste sono tutte constatazioni reali che pero’ devono essere contestualizzate.
Come detto all’inizio, i bambini fino ai 7-8 anni di età hanno fisiologicamente il piede piatto. Questo significa che gli atteggiamenti che voi mamme notate sono corretti e reali, ma sono solo atteggiamenti destinati nella maggior parte dei casi a evolvere e trasformarsi attraverso il percorso di crescita.
Se questo non dovesse succedere, non si può parlare a priori di patologia. Mi ripeto: il piede piatto può essere anche una semplice caratteristica.
Ecco a cosa serve incontrarci: a capire se ci troviamo davanti ad una reale patologia e decidere insieme come procedere, oppure se possiamo stare tranquilli senza pensare di aver trascurato un problema.
Per questo motivo sono molto cauta anche nel consigliare l’utilizzo di un plantare.
Spesso il plantare viene fatto indossare ai bambini quasi per un senso di colpa: mio figlio ha il piede piatto devo fare qualcosa.
In realtà io non farei portare il plantare a mio figlio!
Infatti il plantare non ha una funzione correttiva. Non lo dico io, lo attesta la letteratura scientifica.
È quindi inutile costringere il proprio bambino ad indossare un plantare, spesso vissuto come un ingombro all’interno della calzatura, nella speranza che questo induca una correzione che porti i piedi da piatti a “normali”.
Teniamo conto infatti che il plantare può davvero diventare una schiavitù per i bambini che devono indossarlo e per i genitori che devono continuamente supportare una spesa economica non indifferente, cambiando almeno annualmente un plantare che non espleta una vera e propria funzione.
L’utilizzo del plantare dovrebbe essere quindi limitato solo ai casi in cui la sintomatologia, il dolore, non permette al bimbo di svolgere le sue normali attività, spesso quelle sportive.
Attenzione però mamme e papà perché questi sono i casi in cui io stessa suggerirei un’approccio chirurgico.
Piede piatto nel bambino: la correzione chirurgica
Parlare di chirurgia spaventa sempre, specie se si pensa ad un bambino. Ed è giusto che sia cosi. Un intervento, per quanto banale, deve essere sempre valutato accuratamente da chirurgo e paziente, senza esagerate angosce, poco utili, ma concretamente ponendosi le domande giuste e cercando le giuste risposte.
Questo è il mio ruolo.
In Italia l’intervento di correzione del piede piatto infantile è sicuramente molto inflazionato. Negli Stati Uniti, dove ho lavorato per un anno, al contrario esagerano nel non operare quasi mai un bambino con sindrome pronatoria
Come sempre la moderazione aiuta a prendere le decisioni corrette, ma cosa significa in questo caso?
Per prima cosa torniamo al concetto che il piede piatto non è per forza una malattia. Questo significa che se un bambino tra gli 8 e i 14 anni di età viene a trovarmi, perché i genitori sono preoccupati per la forma e l’appoggio dei sui piedi, ma non ha alcun dolore in nessuna fase della giornata, e la deformità rientra nei parametri della normalità, il mio consiglio non propenderà per la chirurgia.
Al contrario suggerisco di praticare attività sportiva, quella che si preferisce, per permettere uno sviluppo armonico della muscolatura (non solo dei pedi ma di tutto il corpo) e di vivere serenamente, utilizzando le scarpe che si vuole.
Non si può avere certezza dell’evoluzione futura, ma non si può certo sottoporre un paziente classificabile come sano, specie se un bambino, ad un intervento chirurgico, per paura che un giorno, da adulto, possa presentarsi un peggioramento.
Al contrario nel caso in cui sia il bambino a manifestare dolore, riferire di far fatica a fare sport, di non riuscire a giocare a calcio con gli amici durante la ricreazione per esempio o a correre per tanto tempo, il mio consiglio è la chirurgia e non il plantare.
VI proporrò l’approccio chirurgico in un ulteriore caso e cioè se, nonostante il bimbo non riferisca dolore i tratti della deformità del piede siano tali per cui sia già evidente la natura patologica della sindrome pronatoria.
In questi casi infatti reputo che la chirurgia sia un aiuto reale al contrario del plantare.
Approfittare infatti dell’intervento chirurgico in età pediatrica ci offre alcuni vantaggi non trascurabili.
In primis la mini-invasività dell’intervento che può essere tale proprio perché possiamo sfruttare il potenziale di crescita del bimbo (eseguibile quindi tra gli 8 e 14 anni di eta’ circa)
La breve durata dell’intervento, che permette di effettuare una blanda anestesia generale. La possibilità di eseguirlo bilateralmente. Il veloce recupero tipico dei bambini.
Vi spiego meglio in cosa consiste.
L’intervento prevede l’inserimento di due piccole protesine (una per piede) della dimensione di 1 cm nel seno del tarso, cavità naturale presente nel piede del bambino cosi come in quello dell’adulto, senza la necessità di gesti più invasivi che prevedano di forare l’osso.
Questa piccola protesi è creata per dare uno stimolo propriocettivo in modo che il piede venga stimolato a crescere nel modo corretto. La protesi è fatta per rimanere in sede, solo in una piccola percentuale di soggetti (7%) se dolente viene rimossa.
Nei casi in cui sia presente un os tibialis questo viene rimosso. Si può in questi casi decidere di eseguire l’intervento monolateralmente o bilateralmente e il recupero può essere un po’ più lento, proprio legato al gesto chirurgico in più di rimozione dell’osso accessorio.
Terminato l’intervento della durata di circa 10 minuti, si avrà un rapido risveglio grazie all’anestesia superficiale che permette di utilizzare meno farmaci possibile.
Il dolore sarà tenuto sotto controllo grazie ad una infiltrazione di antidolorifico che eseguirò direttamente alla fine dell’intervento a livello della piccola incisione. I bimbi escono dalla sala operatoria con due gessi in vetroresina che consentiranno di muovere le dita dei piede e di piegare il ginocchio, sui quali potranno camminare, anche rompendoli, fin dal giorno seguente.
Dopo l’intervento
I bambini, rispetto agli adulti, hanno una capacità di ripresa decisamente più rapida. Questo è uno dei motivi per cui, se vi è l’indicazione, suggerisco di effettuare questo tipo di intervento in età pediatrica.
L’ospedale non è un luogo amato in generale tantomeno dai bambini: il giorno seguente si viene dimessi, come ho detto, camminando direttamente sui gessetti, magari facendosi aiutare da mamma e papà per l’equilibrio!
I gessi possono essere rimossi a 15 giorni dall’intervento in modo che il bimbo riprenda a camminare con più naturalezza il prima possibile.
Non spaventatevi se i primi giorni il cammino appare un po’ impacciato, il bambino può avvertire in modo più o meno rilevante il cambio di appoggio del piede e avere qualche piccolo dolore che nella maggior parte dei casi non richiede l’uso di farmaci.
Incoraggiate il vostro bambino senza paura a camminare. Nulla si puo’ rompere o rovinare!
Passati i primi 5 -10 giorni il cammino apparirà fluido e piu’ regolare e vostro figlio vi chiederà quando può tornare a correre e fare sport.
Per questo abbiamo bisogno di un pochino più di tempo, per permettere al piede di adattarsi gradualmente alla trasformazione imposta dalla protesina.
Per questo l’attività sportiva ad alto impatto, i cambi di direzione, i salti possono essere ripresi a 3-4 mesi dall’intervento.
Il plantare: un mito da sfatare
Le terapie conservative sono indubbiamente quelle da cui partire, ma bisogna farlo con le giuste indicazione e aspettative.
Parlare di plantare nella correzione del piede piatto è sicuramente un concetto errato.
Il plantare infatti non deve essere concepito come per esempio, un apparecchio. Quest’ultimo ha si una funzione correttiva, cioe’ banalmente, quella di raddrizzare in modo solitamente definitivo i denti. Nel caso del plantare invece non induciamo nessuna correzione.
Il plantare funziona solo se indossato e solo per il controllo del dolore.
È quindi inutile costringere il proprio bambino ad indossare un plantare nella speranza che questo induca una correzione che porti i piedi da piatti a “normali”.
Questa scuola di pensiero, che limita quindi le aspettative nei confronti dell’utilizzo del plantare, è ampiamente riconosciuta a livello internazionale alla luce di pubblicazioni scientifiche su riviste altamente accreditate, che hanno appunto sottolineato come il plantare sia utile per controllare la sintomatologia, ma non induca nessuna spinta correttiva nel piede di un bambino anche se indossato in giovanissima età.
La domanda che può sorgere spontanea è quindi: “Quando indossare il plantare?”
È utile ricorrere a questo tipo di trattamento nel caso in cui ci troviamo davanti ad un piede piatto sintomatico. Il dolore che solitamente il bambino avverte in questi casi è, come spiegato sopra, quello a livello del tibiale posteriore, quindi lungo il piede e la caviglia medialmente.
Il dolore può essere continuo o presentarsi sporadicamente spesso in concomitanza con il gesto sportivo. È suggeribile in questi ultimi casi indossarlo nel momento in cu si ha dolore limitandolo alla sola attività sportiva o eventualmente portandolo abitualmente nelle calzature. Se anche il piede dolente fosse uno solo, il plantare va sempre portato bilateralmente per non indurre squilibri o dismetrie.