Infiltrazioni Ginocchio
Il mio algoritmo terapeutico e la rivoluzione immunocentrica.
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Gli argomenti trattati:
- Introduzione sulle infiltrazioni ginocchio
- Infiltrazioni ginocchio: Cortisone, no grazie!
- Il ruolo dell’ortobiologia nell’infiltrazione di ginocchio
- Infiltrazioni ginocchio: le terapie ortobiologiche
- Prima generazione: Acido Ialuronico
- Seconda generazione: PRP
- Terza generazione: cellule mesenschimali staminali del grasso aspirato o midollare
- Infiltrazioni di ginocchio: l’impatto della procedura
Ancora oggi quando visito un paziente in studio che mi racconta di “averle già provate tutte” tra terapie fisiche ed infiltrazioni, alla domanda “che tipo di infiltrazioni al ginocchio ha effettuato esattamente?” mi sento rispondere “non ricordo bene mi sembra...infiltrazioni di cortisone”.
L’utilizzo, ancora cosi’ diffuso, del cortisone per il trattamento di una tendinopatia piuttosto che nel trattamento di una gonalgia, mi stupisce moltissimo e mi ha spinto a cercare di divulgare quello in cui credo, anche con questo testo.
L’informazione è alla base del processo di cura e ritengo che, se un paziente viene guidato e informato nel modo corretto, e’ in grado di affrontare il suo percorso di guarigione con quella convinzione e consapevolezza che trasformano una semplice opzione terapeutica in un trattamento di successo.
Per farvi capire meglio, penso sia utile affrontare il mondo delle infiltrazioni di ginocchio, parlandovi di quello in cui credo e di quello in cui ho smesso di credere, alla luce dell’esperienza scientifica dal mio gruppo e di quello che la comunita’scientifica sostiene.
Partiamo quindi dal principio, spiegandovi quali sono i farmaci o in generale le biotecnologie che possiamo utilizzare e che evoluzione c’è stata nel loro impiego.
Infiltrazioni di ginocchio: Cortisone, no grazie!
Quando parliamo di infiltrazioni nel ginocchio di cortisone parliamo di un trattamento oggigiorno decisamente superato, che ha trovato la sua massima espressione in passato per il trattamento di svariate patologie di carattere ortopedico.
In realta’ curare una patologia e trattare un sintomo, sono due principi estremamente diversi.
Il cortisone tratta un sintomo, l’infiammazione, ma non risolve la causa del problema.
Inoltre il cortisone, sebbene sia un potente anti-infiammatorio, porta con se molti effetti non desiderati tra cui indebolimento di tendini, muscoli e dello stesso tessuto osseo e cartilagineo. Capite bene quindi che in un paziente con una gonartrosi di grado lieve proporre infiltrazioni di cortisone nel ginocchio sicuramente può dare sollievo dall’infiammazione intrarticolare, ma non va certo a tutelare il tessuto cartilagineo nè osseo nei confronti dei quali il cortisone ha invece un’effetto nocivo.
Non meno importanti e da tenere in considerazione sono anche le condizioni generali del paziente, essendo il cortisone infatti un potente anti-infiammatorio, ma anche immunosoppresore.
Il ruolo dell’ortobiologia nelle infiltrazioni di ginocchio
Fortunatamente l’ortopedia negli anni ha subito importanti evoluzioni e questo lo deve soprattutto al connubio tra ortopedia stessa e biologia: ortobiologia.
E’ proprio questa la parola che ha permesso il successo delle moderne biotecnologie, sfruttando il potenziale biologico cellulare e mettendolo al “servizio” dell’ortopedia, ovvero delle patologie muscolo-scheletriche.
L’ortobiologia e’ nata dalla necessita’ di coniugare l’evoluzione della ricerca di base e di metterla al servizio del paziente affetto da patologia del sistema muscolo scheletrico.
La ricerca di base al sevizio del paziente ha bisogno del tramite del professionista che cura il sistema muscolo-scheletrico: l’Ortopedico.
L’ortobiologia ha poi percorso due sentieri distinti: studiare e utiizzare la rigenerazione per allontanare l’esigenza di chirurgia da una parte, implementare i risultati e, quindi, le indicazioni delle chirurgia rigenerativa, dall’altra.
L’esperienza clinica dellOrtopedico ha, poi, recentemente assunto un ruolo molto rilevante in seguito ad una osserazione clinica, appunto.
Alcuni pazienti rispondono bene a ortobiologia e medicina rigenerativa, altri no. Osservazione banale, probabilmente, ma che per cogliere era necessario uscire dal Laboratorio.
E’ una osservazione clinica che ha inizialmente spinto la Ricerca di Base a sviluppare biotecnologie sempre piu’ efficaci e riproducibili.
D’altro canto, un filone piu’ attento al paziente si e’dedicato a cercare di capire quali siano i pazienti più predisposti a rispondere positivamente a medicina rigenerativa o a ortobiologia e quali meno.
Prospettive entrambe interessanti e entrambe da sviluppare!
Si tratta di studi che si incotrano e si intrecciano con il concetto di aging (invecchiamento), e necessariamente di markers di benessere che rendano il paziente un “substrato biochimico“ predisposto a rispondere ad un messaggio biochimico di rigenerazione o anti/infiammatorio.
Ecco che quindi diventano di fondamentale importanta anche patologie sistemiche come il diabete, ma anche l’ipercolesterolemia, il fumo, indicatori come la Vitamina D o i grassi polinsaturi (omega 3). Non meno importanti inoltre rimangono i fattori locali come la degenerazione tissutale o l’ipovascolarizzazione.
Tutti fenomeni da andare a studiare nel paziente per offrire il meglio della rigenerazione e per poter scegliere il percorso infiltrativo diverso.
Ecco perche’ infiltrazione di ginocchio significa innanzitutto una scelta scientifica e condivisa con un paziente consapevole, perche’ informato.
Una infiltrazione non vale l’altra, un acido ialuronico non vale l’altro, un PRP, non vale l’altro. Tutto vero!
Ma anche un paziente preparato, in cui il diabete e’ sotto controllo o in cui i valori di Vitamina D siano adeguati, ha opportunità diverse rispetto ad un paziente con questi parametri fuori dalla norma.
Infiltrazioni di ginocchio: le terapie ortobiologiche
Infiltrazioni ginocchio: Acido Ialuronico
Rappresenta la prima generazione di terapie ortobiologiche.
L’acido ialuronico che si utilizza oggi, non è indubbiamnete lo stesso che si cominciava ad utilizzare in Ortopedia 30 anni fa per la cura della gonartrosi.
Ne esistono svariate preparazioni di diverso peso molecolare diversificate anche nel dosaggio.
Una prima innovazione in questo ambito e’ stata l’introduzione di acido ialuronico ad alto peso molecolare. Oggi la distinzione tra basso e alto peso molecolare, non e’ certo innovazione, ma un dato di fatto acquisito.
L’innovazione è rappresentata da protocolli di somministrazione che combinano acido ialuronico a basso ed alto peso molecolare (sfruttando e combinandone i vantaggi) e che utilizzano l’acido ialuronico in associazione a Medicina Rigenerativa (PRP), prolungandone l’effetto nel tempo.
Per comprendere come funziona, è utile sapere che l’acido ialuronico in realtà è fisiologicamente presente a livello intrarticolare in tutti noi, in ogni nostra articolazione.
Con l’avanzare dell’età, però, si manifesta una sua riduzione che va quindi a contribuire al quadro di usura articolare.
L’acido ialuronico, proprio per la sua struttura e le sue caratteristiche biochimiche, è altamente solubile in ambiente acquoso. Questa sua caratteristica lo rende particolarmente adatto all’azione di viscosupplementazione che svolge ovvero di idratazione dei tessuti proteggendoli dalle sollecitazioni a cui sono sottoposti.
Un acido ialuronico a basso peso molecolare ha una azione condroprottetiva su condrociti, l’alto peso molecolare ha, invece, una piu’ forte azione di viscosupplementazione.
In linea generale, e’ corretto pensare di curare un danno artrosico minore in un paziente piu’ giovane con una infiltrazione di acido ialuronico a bassa peso molecolare e, invece, curare gonartrosi piu’ avanzate, con un alto peso molecolare.
Si tratta di pazienti in cui l’obiettivo non puo’ essere quello di preservare superificii cartilaginee compromesse, ma di aiutare l’organismo ad utilizzare al meglio quello che ha a disposizione.
Come spiegato, sono concetti attuali, ma che hanno trovato una evoluzione in protocolli che prevedono un uso combinato dei due principi.
Esistono, poi, biotecnologie che utilizzano l’acido ialuronico in combinazione a PRP ottimizzandone il risultato a lungo termine.
Infiltrazioni ginocchio: PRP (Plasma Ricco di Piastrine)
Parliamo di terapie di seconda generazione e rappresentano sicuramente la prima frontiera della medicina rigenerativa. Molto conosciuto, usato e abusato il PRP ha sicuramente rappresentato un modo nuovo di concepire l’infiltrazione del ginocchio, ma più in generale la terapia infiltrativa.
Il PRP si ottiene da un semplice prelievo venoso del paziente (sangue del paziente), che viene sottoposto a centrifugazione. Grazie alla centrifugazione è possibile quindi concentrare le piastrine per ottenere appunto il preparato finale che prende il nome di gel o pappa piastrinica appunto PRP.
Il gel piastrinico viene quindi infiltrato.
L’intera procedura ha una durata di circa 15-20 minuti e può essere svolta in ambulatorio che sia certificato dal Centro Trasfusionale di competenza.
Si tratta di una procedura di certificazione che garantisce il paziente in termini di qualità e che è necessaria.
Il PRP ha indubbiamente un’azione primariamente anti-infiammatoria e meno rigenerativa, come, invece, sostenuto in passato. I fattori di crescita contenuti nelle piastrine, infatti, hanno un ruolo nella modulazione dell’infiammazione e vanno ad interagire con le cellule dei tessuti danneggiati proprio per ridurre l’infiammazione locale.
Quando si parla di Medicina Rigenerativa e’ necessario semplificare per aiutare a comprendere.
E’ sbagliato banalizzare.
Un PRP non vale l’altro! Esistono biotecnologie diverse con potenziale diversi e anche modalità di somministrazione diverse.
La terapie a base di PRP rientra nelle terapie a-cellulari. Semplicemente, il processo di centrifugazione ha l’obiettivo di separare la componente cellulare del sangue, dall’altra carica di messaggeri e modulatori dell’infiammazione.
L’obiettivo originario del PRP è di isolare il più possibile componente a-cellulare di sangue ed iniettare questa.
La Scienza ha dimostrato che processi di centrifugazione e filtrazione diversi permettono di raggiungere obiettivi diversi.
Quello che, poi, la ricerca, ha chiarito è che la presenza di cellule mediatrici dell’infiammazione non è un fenomeno indesiderato, tutt’altro.
Infatti, le cellule mononucleate (monociti) presenti nel sangue ed isolabili con un semplice prelievo venoso hanno il potenziale di spegnere l’infiammazione e richiamare cellule staminali per effetto paracrino.
Ecco spiegato il grande potenziale rigenerativo, che va sotto il nome di rivoluzione immunocentrica, ottenibile da un semplice prelievo venoso.
Siamo oltre i confini del PRP, parliamo di monociti, anche se stiamo parlando delle medesime modalità di somministrazione: prelievo di sangue e successiva infiltrazione nel ginocchio..
La Medicina Rigenerativa di successo, tuttavia, non è la semplice rincorsa alla Biotecnologia più innovativa.
La scelta del paziente ed, in particolare, la preparazione del paziente, ottimizzando le sue potenzialità rigenerative e la scelta della biotecnologia più adatta fanno la differenza sul risultato finale, la cura del paziente.
Esistono pazienti per cui l’azione anti-infiammatoria sia preferibile ad una azione rigenerativa, che implica, comunque, nel suo esplicarsi, un momento iniziale di infiammazione e peggioramento dei sintomi. In questi casi un PRP acellulare è la soluzione migliore.
Ci riferiamo ad infiltrazioni intra-articolari in ginocchia gravemente artrosiche pianificate con l’obiettivo di allontanare un’opzione chirurgica e dove una spinta pro-infiammatoria iniziale andrebbe a danno del paziente.
In questi pazienti l’azione pro-infiammatoria di cellule mono-nucleate potrebbe indurre infiammazione e dolore senza che sia possibile (per un paziente con una grave gonartrosi) beneficiare del processo di rigenerazione.
Sono pazienti candidati ad un ciclo di n3 infiltrazione di PRP in Ambulatorio.
Diversamente, esistono pazienti che si approcciano ad una infiltrazione di ginocchio, per un quadro di artrosi non avanzata ed un danno circoscritto, con un età biologica che consente di presumere un potenziale di rigenerazione buono.
Questi sono i candidati ideali alla Rivoluzione Immunocentrica. Sono pazienti candidati ad un’unica infiltrazione in Ambulatorio (parliamo di una tecnologia diversa dal semplice PRP).
Come in chirurgia, la Medicina Rigenerativa non si presta ad improvvisazione. Presuppone una selezione accurata ed una preparazione scientifica del paziente al fine di ottenere il massimo possibile per il bene del paziente.
Infiltrazioni ginocchio: cellule mesenchimali staminali del grasso o aspirato midollare
Si parla in questo caso di terza generazione di terapie ortobiologiche, che associa il potenziale rigenerativo della rivoluzione immunocentrica (cellule mononucleate) associato a quello delle cellule mesenchimali.
Dobbiamo però essere molto attenti alla definizione di cellula staminale o mesenchimale. Infatti una cellula staminale è una cellula totipotente. Questa può auto-rinnovarsi e differenziarsi ovvero specializzarsi, nella funzione specifica di un determinato tessuto.
La vera differenza tra le cellule staminali e le cellule staminali mesenchimali è che queste ultime non hanno la capacità di differenziarsi in qualsiasi tessuto, ma solamente nei tessuti che hanno la stessa origine embrionale.
Questo vuol dire per esempio che una cellula mesenchimale staminale può differenziarsi in tutti i tessuti di origine mesodermica e solo in quelli. I tessuti che originano dal foglietto embrionale chiamato mesoderma sono principalmente oltre al sangue, all’apparato cardiovascolare e altri ancora, anche quello muscoloscheletrico. Il meccanismo è quello di favorire una neo-angiogenesi e una rigenerazione tessutale.
Detto questo la differenza tra le potenzialità del PRP e l’utilizzo di cellule mesenchimali staminali è evidente: nel primo caso abbiamo un effetto principalmente anti-infiammatorio, mentre nel secondo caso si parla di un potenziale rigenerativo.
Da dove si prelevano le cellule mesenchimali staminali?
Le cellule mesenchimali staminali posso essere ottenute dall’aspirato midollare o dal grasso.
In realtà è questa seconda metodica la più utilizzata proprio per la sua minore invasività.
Immaginiamo di dover eseguire una infiltrazione nel ginocchio utilizzando le cellule mesenchimali staminali dal grasso. Come avviene il processo? In sala operatoria, in sedazione e anestesia locale, viene eseguita una liposuzione periombelicale da cui estraiamo adipociti, insieme a quella che viene chiamata frazione stromale del grasso. Ed è proprio nella frazione stromale che troviamo le cellule staminali mesenchimali. Queste possono essere isolate grazie ad un processo di centrifugazione (proprio come avviene per il PRP) o per filtrazione. Una volta ottenuto questo preparato viene quindi infiltrato a livello del ginocchio.
La durata della procedura è di circa 30 minuti complessivi del prelievo e dell’infiltrazione. Si esegue in sala operatoria, in regime ambulatoriale.
E’ sufficiente eseguire una sola infiltrazione.
Esistono biotecnologie diverse con indicazioni potenzialmente diverse? Il privilegio di essere al centro dell’innovazione e della Ricerca.
Distinguiamo filtrazione, nicchia adiposa (sistema Lipogems), centrifugazione.
FILTRAZIONE.
E’ stato il primo metodo ed il nostro gruppo, uno dei primi ad introdurne e studiarne l’utilizzo in uno studio randomizzato che oggi e’ uno dei piu’ citati al mondo e delle pietre miliari della giovane storia scientifica di Ortopedia e Medicina Rigenerativa (Intratendinous adipose-derived stromal vascualr fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at a 6 months follow-up. – Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018)
Prevede un’azione associata di filtrazione e stress meccanico per ottenere cellule mesenchimali ed indurre il meccanismo di riparazione. Ha un grande razionale biologico, ma e’ gravato da una forte variabilita’ del prodotto ottenuto al termine della processazione, in cui la qualita’ del grasso prelevato gioca un ruolo importante.
NICCHIA ADIPOSA – SISTEMA LIPOGEMS
Permette di processare il grasso in un sistema a circuito chiuso, senza utilizzo di enzimi o centrifugazione. L’obiettivo e’ di ottenere il cluster adiposo, eliminando residui oleosi e cellule pro-infiammatorie. Il concetto innovativo e’ quello della nicchia adiposa, che conserva al proprio interno, nel proprio microclima protetto, potenziale rigenarativo, che risiede nei peri-citi, ossia quelle cellule che abbiano il potenziale di indurre rigenerazione tessutale tramite induzione di neo-vascolarizzazione.
CENTRIFUGAZIONE DEL GRASSO E ISOLAMENTO DI CELLULE MESENCHIMALI PURE.
E’ il sistema che piu’ di ogni altro permette di avvicinarsi al concetto di cellule mesenchimale progenitrice (cellula staminale).
Infatti, questo processo che puo’ richiedere fino a due centrifugazioni consecutive e permette di processare il grasso ottenendo un risultato di basso volume, ma carico di potenziale rigenerativo, utile, piu’ che in un contesto rigenerativo, in un contesto chirurgico, dove viene associato a membrane carrier (membrane collageniche su cui viene distribuito il risultato del grasso processato) e a gesti chirurgici che ottimizzino la rigenerazione.
Infiltrazioni di ginocchio: l’impatto della procedura
Dopo infiltrazione al ginocchio bisogna stare a riposo?
Ovviamente dipende anche da cosa si è scelto di infiltrare. Nel caso in cui si sia eseguita una infiltrazione di ginocchio utilizzando l’acido ialuronico posso riprendere quasi nell’immediato le normali abitudini evitando sovraccarichi importanti per le successive 24 ore.
Quando invece l’infiltrazione di ginocchio ha visto l’utilizzo di quella che viene chiamata medicina rigenerativa ovvero PRP o cellule mesenchimali staminali il mio consiglio è di ridurre il livello di intensità delle attività per 2-3 giorni ed evitare di assumere anti-infiammatori anche in caso di dolore o fastidio nella sede dell’infiltrazione.
Ricordiamo che si tratta di una procedura minimamente invasiva e minimamente dolorosa. La gestione del post infiltrazione è solitamente molto semplice. Consiglio nel caso del PRP o dell’utilizzo delle cellule mesenchimali del grasso di non applicare ghiaccio nell’area dell’infiltrazione e di evitare l’assunzione di anti-infiammatori. Il dolore se presente è minimo e limitato per di piu’ al giorno in cui si esegue l’infiltrazione facilmente gestibile con un po’ di riposo.