Distorsione di Caviglia
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Sono un chirurgo ortopedico dedicato all’arto inferiore, perché dedicare un capitolo sul mio sito ad un tema, che il più delle volte non richiede chirurgia come soluzione?
Innanzitutto, perché essere un chirurgo dell’arto inferiore significa, in primis, riconoscere i limiti della chirurgia e rivolgersi ad essa solo quando le soluzioni conservative non hanno dato i risultati sperati e quando la Medicina Rigenerativa non è un’opzione risolutiva.
In secondo luogo, perché spesso si rivolgono a me pazienti spaventati da referti che mettono in luce lesioni legamentose, danni cartilaginei, edema della spongiosa ossa di astragalo, tibia e calcagno.
Vorrei che il messaggio fosse chiaro: è corretto rivolgersi a medici chirurghi specialisti in Ortopedia come prima opinione nel caso di una distorsione di caviglia.
È corretto perché la distorsione di caviglia è indubbiamente il trauma più frequente per l’arto inferiore ed è quello che, personalmente, faccio tutti i giorni: tranquillizzare la gran parte dei pazienti ed inviarli ad un percorso riabilitativo specifico, individuare i pazienti che meritano un approfondimento diagnostico dall’inizio.
La visita specialistica: l’analisi del meccanismo d’azione del trauma distorsivo
Durante le mie visite, spesso chiedo al paziente di ripercorrere con me il momento del trauma.
Talvolta, il paziente riesce ad essere preciso, altre volte meno, perché il trauma è più complesso.
Indubbiamente, è un grande aiuto, perché mi permette di comprendere quali sono le strutture che possono essere interessate dal trauma.
Ad esempio, un trauma in inversione è indubbiamente il più frequente ed il meno preoccupante, in termini generali. È quello che si verifica quando il piede “scivola” all’interno (appunto, in inversione) e la gamba finisce all’esterno del complesso piede-caviglia.
In questi casi le strutture più frequentemente interessate sono i legamenti peroneo-astragalico anteriore e, nei traumi più gravi, il peroneo-calcaneare.
Una tumefazione ed un dolore che persistono nel tempo possono indicare la necessità di approfondire lo stato della cartilagine articolare con una risonanza magnetica, ma in questi casi la lesione cartilaginea non è un reperto frequente, almeno non per il primo episodio.
Al contrario, un trauma in eversione, ossia con il piede che “scivola” all’esterno e la gamba che si ritrova all’interno, è u trauma che più facilmente interessa le strutture legamentose mediali (interne): lesione deltoideo e spring-legament e che, più frequentemente, può dare una lesione cartilaginea anche al primo episodio, spesso localizzata lateralmente sul dome astragalico.
Un ulteriore rischio in questi casi è l’evoluzione in piattismo del piede (prima del trauma normale e diverso dal controlaterale) proprio a causa della lesione dei legamenti mediali (legamento deltoideo e spring-legament).
Ecco perché durante la visita mi vedrete così attenta a ripercorrere i momenti del trauma.
Questo tipo di anamnesi offre spesso informazioni più utile di qualsiasi esame di imaging approfondito.
La rieducazione e il ruolo della fisioterapia
Ovviamente, il protocollo R.I.C.E. (rest = riposo; ice = ghiaccio; compression = compressione; elevation = elevazione) è sempre il più semplice ed il più utile a cui ricorrere inizialmente, soprattutto nel paziente o nello sportivo “normale”, che non ha accesso a tutto lo scenario terapeutico, invece, allestibile in immediato per un atleta professionista.
I primi passi della riabilitazioni sono volti a ridurre il gonfiore ed aiutare il paziente a recuperare il movimento.
Questi obiettivi possono essere raggiunti con terapie manuali, ma terapie fisiche come TecarTerapia e Kinesiotaping sono assolutamente opportunità nelle mani del fisioterapista per velocizzare questo percorso.
Tuttavia, la riabilitazione non termina con il ripristino della funzione apparente.
La chiave, infatti, per non andare incontro ad una instabilità cronica, con la conseguente indicazione chirurgica, è la rieducazione propriocettiva.
Troppo spesso questa rieducazione viene identificato con la ripetizione di movimenti rotatori della caviglia da seduti e su un tavoletta instabile.
In realtà, rieducazione propriocettiva è sinonimo di riprogrammazione della funzione di organo di senso della caviglia, rieducandola ai cambi di direzione, alle asperità del terreno e, infine, ai movimenti imprevisti che l’attività sportiva richiede.
E bene non riprendere l’attività fisica abituale prima di aver completato questa rieducazione propriocettiva. È un principio molto noto tra gli sportivi, soprattutto nel caso di sport a rischio come pallavolo e basket.
Per queste ragioni, spesso, propongo ad alcune categorie di sportivi di proporre sedute di rieducazione propriocettiva anche a guarigione terminata, come vera e propria prevenzione di nuovi traumi distorsivi, che mettano nuovamente a rischio legamenti e cartilagine.
Per queste ragioni, spesso, propongo ad alcune categorie di sportivi sedute di rieducazione propriocettiva anche a guarigione terminata, come vera e propria prevenzione di nuovi traumi distorsivi, che mettano nuovamente a rischio legamenti e cartilagine.
L’instabilità cronica e la ricostruzione legamentosa
A portare il paziente in sala operatoria, non è la lesione isolata del legamento peroneo-astragalico anteriore. Questo è un punto da ribadire e ripetere all’infinito, perché spesso il paziente è terrorizzato dai referti delle Risonanze Magnetiche, che evidenziano questa lesione.
Infatti, la caviglia è un’articolazione intrinsecamente stabile, molto diversa, per esempio, dal ginocchio, per cui, una lesione del legamento crociato anteriore in un paziente giovane è quasi sempre una sentenza di chirurgia.
A portare il paziente in sala operatoria è la recidiva frequente del trauma distorsivo, che impone di correre ai ripari per ridurre il rischio del danno cartilagineo associato al trauma distorsivo e dell’eventuale rischio di evoluzione artrosica.
Quindi, l’obiettivo di un intervento di ricostruzione legamentosa è davvero duplice: curare l’instabilità cronica, prevenire l’artrosi di caviglia.
La ricostruzione legamentosa laterale ha avuto una bruciante evoluzione negli ultimi anni, in termini di mini-invasività e recupero veloce, in cui, il gruppo in cui lavoro e gli studi che abbiamo condotto hanno indubbiamente avuto un ruolo. Oggi esistono due trends diversi, che comunque, concordano su due principi ormai condivisi: carico immediato ed immobilizzazione limitata.
Un trend molto popolare è quello che prevede l’utilizzo di neo-legamenti artificiali, di cui il più noto è probabilmente quello denominato ARTHRO-BRACE.
Il vantaggio di questa soluzione è che offre un’instabilità immediata alla caviglia e, probabilmente permette un ritorno all’attività sportiva davvero precoce. Il limite di questa soluzione è rappresentato da un rischio di rigidità post-chirurgico e da un limito recupero della propriocettività.
In poche parole, un legamento non è solo una corda messa in tensione tra un osso ed un altro, ma è un sensore che si attiva ed innesca dei meccanismi compenso ogni volta che venga stirato.
Questo è il principale ruolo di un legamento, che difficilmente potrebbe ricreare un legamento artificiale.
Il nostro gruppo, per questo motivo e, per di più, consapevole dei fallimenti che in passato le soluzioni artificiali hanno dato nel ginocchio, ha sviluppato e pubblicato una nuovissima ed originale tecnica chirurgica, che si fonda sull’utilizzo di un tendine (il semitendine, prelevato dal ginocchio) in sostituzione di uno (legamento peroneo astragalico–anteriore) o due legamenti (nel caso in cui sia coinvolto anche il legamento perone-calcaneare), per una ricostruzione autenticamente anatomica.
Il vantaggio di questa tecnica è che si fonda sulle precedenti esperienze dell’utilizzo del semitendine nel ginocchio per la ricostruzione legamentosa del crociato. È dimostrato che, anche negli atleti di élite, il ginocchio non perde funzione!
L’altro aspetto è che questo tipo di ricostruzione, appare avere un comportamento più elastico e graduale rispetto a qualsiasi legamento artificiale, offendo un substrato per una rigenerazione biologica ed un ripristino dell’attività propriocettiva più efficace.
Il nostro paziente operato con questa tecnica viene sottoposto a piccole incisioni delle dimensioni inferiori al centimetro (4 mini-incisioni o ”buchini”), beneficia di un carico immediato ed utilizza un tutore per 3 settimane.
Credo che una ripresa di attività fisica a rischio traumatico sia da concedere a ripristino della completa propriocettività. Generalmente questo avviene tra i 3 ed i 5 mesi dall’intervento.
La cartilagine
Il danno cartilagineo è il problema più grave che si possa verificare nel caso di un singolo trauma distorsivo o di una instabilità cronica.
È importante tranquillizzare il paziente: è raro che ad un primo trauma distorsivo di caviglia in inversione si verifichi un vero e proprio danno cartilagineo. È più frequente, invece, riscontrare ad un prima risonanza magnetica il quadro di edema della spongiosa astragalico o tibiale (raramente del calcagno) ad indicare un trauma importante, che tuttavia tende normalmente a risolversi spontaneamente (ovviamente la magnetoterapia, in questi casi, può agire come catalizzatore del processo di guarigione).
Più frequentemente i danni cartilaginei rappresentano l’esito di un trauma maggiore in eversione o l’ovvia conseguenza di un’instabilità cronica ( ripetuti traumi distorsivi).
In passato, il danno cartilagineo rappresentava la fine certa della carriera di un atleta professionista.
Oggi esistono soluzioni diverse, che aprono rosee prospettive.
Nessuno ovviamente può ancora offrire la certezza ad un atleta professionista di un sicuro ritorno all’attività pre-trauma.
Lo ribadisco, non è ancora possibile offrire certezze, ma esiste una consistente possibilità di ritorno all’attività sportiva al livello pre-trauma con la tecnica chirurgia appropriata. È un grande passo in avanti ed è l’ottima notizia che abbiamo recentemente pubblicato su una delle più autorevoli riviste europee dedicata allo sport (2017).
Posso dire con orgoglio di contribuire ogni giorno a questo, grazie alla mia formazione ed agli studi che ho condotto negli Stati Uniti e all’intensa attività di ricerca sul tema, esercitata dal gruppo a cui appartengo in Italia.
In particolare, negli Stati Uniti, sotto la guida di uno dei più celebri chirurghi americani, Lew Schon, mi sono dedicata allo studio di una tecnologia in Europa non disponibile: DeNovo.
Si tratta di impianto di cellule cartilaginee prelevate da giovane donatore.
È la soluzione più costosa e più studiata negli Stati Uniti, su cui ho avuto modo di studiare e pubblicare.
Parallelamente, in Europa il nostro gruppo disegnava una nuova ed originale tecnica di trattamento (completamente artroscopica): AT-Amic. Nel tempo ne ha abbiamo dimostrato l’efficacia, analoga a quanto pubblicato per DeNovo.
Oggi, in Italia, un paziente che si presenti a me per una lesione osteocondrale (danno cartilagineo e dell’osso adiacente alla cartilagine) sintomatica riceverà, in primis, un’attenta analisi del fattore che ha indotta questa lesione ed un proposta di chirurgia AT-Amic, con ottime prospettive di ritorno allo sport ed ad una normale vita senza dolore o con molto meno dolore rispetto a prima.
La cartilagine per noi è oggetto di grande attenzione ed è un piacere spiegare nel dettaglio e con essenzialità questa tecnica At-Amic, che si sta rivelando il trattamento di scelta per le lesioni osteocondrali in Europa.
La lesione osteocondrale è, semplicemente, paragonabile ad un pozzo in cui, più frequentemente, vengono coinvolte nella lesione la cartilagine e l’osso sottostante.
Il trattamento prevede un’asportazione del tessuto patologico, di fatto, rendendo più grande l’area di lesione.
Questo spiega perché una prima RMN, eseguita nell’immediatezza temporale dell’intervento, può arrivare a descrivere una lesione ancora maggiore rispetto al quadro pre-operatorio.
Una volta ottenuta stabilità delle pareti della lesione, si ricorre ad un primo stimolo biologico, proveniente dalle cellule del midollo osseo, che vengono attivate mediante il processo delle micro o nanoperforazioni. Successivamente si colma il gap generato dal prelievo del tessuto patologico, mediante innesto osseo, prelevato da regioni non di carico della tibia. Infine, si posiziona la membrana collagenica, affinché agisca come guida per la formazione della nuova cartilagine.
A questo processo, oggi, quando indicato, aggiungiamo il supporto della Medicina Rigenerativa. Infatti, è possibile arricchire la ricostruzione con l’impiego di cellule totipotenti prelevate dal tessuto adiposo.
Generalmente, i nostri pazienti sono sottoposti ad un attento e lungo follow-up, con RMN seriate a 6 mesi ed ad 12 mesi. Ovviamente, è possibile prevedere un ritorno alle normali attività fisiche entro i primi 6 mesi dall’intervento, nel caso di successo della soluzione chirurgica.
Anche nei casi di recupero brillante e veloce, consiglio, comunque di sottoporsi ai follow-up seriati, che è possibile eseguire, privatamente, in studio da me o presso il nostro Ambulatorio Divisionale, in convenzione con il sistema sanitario nazionale.
Spiego ai pazienti che questa è un’attenzione dovuta alla loro cartilagine ed anche nei confronti di coloro che soffriranno dello stesso problema in futuro.
La chiave della ricerca passa, infatti, attraverso al responsabilizzazione dei pazienti di oggi.